Embora a mortalidade devido doenças cardiovasculares (DCV) venha caindo por conta do grande avanço no tratamento das síndromes coronárias agudas, pela educação da população sobre os fatores de risco e sua prevenção, além do tratamento médico mais agressivo, que possibilita a diminuição dos níveis elevados de colesterol e o melhor controle da hipertensão arterial, as DCV, lideradas pela doença aterosclerótica das coronárias (cardiopatia isquêmica), são ainda a principal causa de morte nos países industrializados. Estima-se que nos Estados Unidos mais de um milhão de pessoas morram anualmente devido a problemas cardiovasculares, sendo 50% devido a coronariopatias. Na década passada houve uma redução de 1/3 (34%) na mortalidade por DCV, sendo que em 25% dos casos tal redução deveu-se à prevenção primária, 30% à prevenção secundária e 45% ao melhor suporte terapêutico.

Muitos fatores de risco para a doença coronariana não são passíveis de modificação, mas alguns definitivamente podem ser excluídos através de modificações no estilo de vida do paciente, como a interrupção do tabagismo, o tratamento da dislipidemia e diminuição da pressão sanguínea arterial. O tratamento das anormalidades lipídicas retarda a progressão da aterosclerose e em alguns casos pode até ocorrer uma regressão do quadro. Mesmo na ausência de regressão, novas lesões ocorrem com mais raridade e a função endotelial pode ser preservada e os problemas coronarianos são reduzidos em sua incidência em pacientes com evidências clínicas de aterosclerose.

Um grande número de ensaios clínicos demonstrou a importância dos níveis elevados do colesterol LDL na patogenia da aterosclerose, bem como nos acidentes vasculares cerebrais e doença arterial periférica e o benefício substancial com o tratamento da hiperlipidemia. Ensaios clínicos também demonstraram um melhor prognóstico em pacientes que já apresentaram um infarto do miocárdio (prevenção secundária) e que são tratados com estatinas, mesmo quando possuem níveis prévios de colesterol considerados satisfatórios (colesterol LDL abaixo de 125 mg/dL).Independentemente da raça, idade ou presença de hipertensão ocorre uma redução da mortalidade em geral, incluindo por problemas cardiovasculares. Um tratamento agressivo visando a diminuição das hiperlipidemia deve ser implementada em todos os pacientes com dislipidemia e doença arterial coronariana ou doença vascular periférica. Existem evidências de que a redução do colesterol LDL pode prevenir eventos coronarianos e acidentes vasculares cerebrais em pacientes sem manifestações clínicas de aterosclerose (prevenção primária) e com níveis de colesterol lDL abaixo de 130 mg/dL.

A prevenção primária consiste na identificação e correção dos fatores de risco, por meio de mudanças no estilo de vida do indivíduo, para prevenir DCV em pessoas sem doença prévia. Esta etapa é feita através do esclarecimento e conscientização da população em geral e indivíduos em particular sobre os fatores de risco e como modificá-los. Isso é feito principalmente por associações médicas como a World Heart Federation (WHF), a American Heart Association (AHA) e, no Brasil, a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Mas cabe ao médico atuar de forma enérgica e educativa com seus pacientes para o controle desses fatores. Na prevenção primária deve ser feita a avaliação sobre o padrão de alimentação do indivíduo (ou da população), particularmente em relação ao consumo de alimentos com alto teor de gordura saturada de colesterol, além do consumo de frutas, verduras e legumes.

A dosagem do colesterol total e o HDL (do inglês High Density Lipoprotein) é recomendável em adultos a partir dos 20 anos da idade, com investigação anual dos fatores de risco. A orientação dietética (fase I da AHA) deve ser feita, sendo que a dieta deve incluir 30% das calorias totais como gorduras (até 10% como gordura saturada e menos de 300 mg de colesterol por dia), além de incluir o controle do peso e da atividade física. A fração LDL (do inglês Low Density Lipoprotein), deve ser dosada caso os níveis de colesterol total sejam maiores que 240 mg/dl (ou 200 mg/dl, se associado a dois ou mais fatores de risco ou quando o colesterol HDL estiver abaixo de 35 mg/dl).

Em indivíduos com colesterol HDL abaixo de 35 mg/dl deve ser observado o rigoroso controle do peso, aumento da atividade física e restrição ao tabagismo. Nos indivíduos com colesterol LDL superior a 160 mg/dl, com apenas um fator de risco ou acima de 130 mg/dl com dois fatores de risco, deve ser iniciada a dieta fase II da AHA com menos de 30% das calorias como gordura (menos de 7% como gordura saturada e menos de 200 mg diários de colesterol), além do controle do peso. A investigação de possíveis causas secundárias de hipercolesterolemia deve ser feita (função hepática, tireoideana e renal). A terapêutica farmacológica deve ser considerada quando o nível de colesterol LDL for superior a 160 mg/dl na presença de dois fatores de risco ou maior que 190 mg/dl em homens com menos de 35 anos de idade e mulheres na pré-menopausa.

A prevenção secundária é feita por meio da identificação e tratamento de pacientes com doença aterosclerótica estabelecida, de pessoas com alto risco de apresentar DCV e tratamento de pacientes que apresentaram angina instável, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral, bem como pacientes submetidos a angioplastia ou cirurgia de revascularização. Os fatores de risco e sua relação com a intervenção e redução de risco foram divididos nas seguintes categorias pelo American College of Cardiology:

Categoria I: fatores de risco (FR) em que a intervenção comprovadamente reduz o risco de DCV: tabagismo, colesterol LDL elevado, dieta rica em colesterol, hipertrofia de ventrículo esquerdo, fatores trombogênicos.

Categoria II: FR em que a intervenção provavelmente reduz a DCV: diabetes, inatividade física, colesterol HDL baixo, triglicerídeos/partículas densas de colesterol LDL, obesidade, pós-menopausa.

Categoria III: FR associados com maior risco de aterosclerose, os quais, se modificados, podem reduzir a DCV: fatores psicossociais, lipoproteína A, homocisteína, estresse oxidativo, consumo de álcool.

Categoria IV: FR associados à DC mas que que não podem ser alterados: idade, sexo, história familiar.

Na prevenção secundária deve ser iniciada a fase II da dieta da AHA (menos de 30% das calorias como gordura com menos de 7% como gordura saturada e menos de 200 mg diários de colesterol), manter a fração de colesterol LDL abaixo de 100 mg/dl, usando medicamentos quando os níveis forem superiores a 130 mg/dl (ou entre 100 e 130 mg/dl, na ausência de resposta a dieta), manter o colesterol HDL acima de 35 mg/dl.

O tabagismo é o principal fator de risco para coronariopatia, sendo responsável por 20 a 30% das mortes por problemas coronarianos ou vasculares cerebrais, porém o risco diminui de forma significativa no primeiro ano após a interrupção do tabagismo, ficando próximo do normal após cinco anos e desaparecendo no período de dez anos. A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um importante fator de mortalidade por DCV (duas a quatro vezes maior em hipertensos em comparação com normotensos). Níveis elevados da pressão sanguínea sistólica acometem a função e vitalidade de órgãos como coração, cérebro e rins, enquanto níveis elevados da pressão diastólica atuam na gênese da arteriopatia periférica.

A prevenção primária e secundária da HAS deve ter como objetivo manter a pressão sanguínea arterial (PSA) abaixo de 140/90 mmHG, salvo casos específicos em que os níveis são menores (130/85 mmHg em pacientes diabéticos, com miocardiopatia e/ou nefropatia). O colesterol na fração LDL, junto com a lipoproteína a (Lpa), são importantes na origem da aterosclerose, enquanto o colesterol HDL tem papel protetor. Níveis de colesterol HDL abaixo de 35 mg/dl constituem um fator de risco independente para a DCV e níveis aumentados do colesterol LDL de 1% aumentam em 2 a 3% o risco de DCV. Diversos estudos epidemiológicos com medicamentos inibidores da enzima 3-hidroxi-3-metilgluraril coenzima A (HMG-CoA) do grupo das estatinas, como a sinvastatina (CLINFAR, LOVACOR, MIVALEN, SINVASCOR, VASLIP, ZOCOR) ou a pravastatina (MEVALOTIN, PRAVACOL), evidenciaram redução da mortalidade de 40 a 50% em pacientes com hipercolesterolemia.

&O uso das estatinas também está indicado após problemas coronarianos agudos como infarto. Na prevenção primária a meta deve ser manter o colesterol total abaixo de 200 mg/dl, o colesterol LDL abaixo de 160 mg/dl (associado a um fator de risco) e abaixo de 130 mg/dl (associado a dois ou mais fatores de risco). Na prevenção secundária o colesterol LDL deve ser mantido abaixo de 100 mg/dl e o colesterol HDL acima de 35 mg/dl. Os triglicerídeos devem estar sempre abaixo de 200 mg/dl. O diabetes melito é um fato de risco para a DCV, sendo que o tipo I (tipo juvenil ou insulino-dependente) está associado a alterações lipídicas, doença arterial aterosclerótica, hipertensão arterial e nefropatia diabética. O diabetes tipo II (tipo adulto) está associado a maior mortalidade cardiovascular, com maior risco de óbito ou reinfarto entre os pacientes com síndromes coronarianas agudas. Nesses pacientes o objetivo deve ser manter a glicemia de jejum mais próxima do normal possível, manter o colesterol LDL abaixo de 100 mg/dl e os triglicerídeos abaixo de 100 mg/dl.

O sedentarismo deve ser combatido e atividades físicas regulares diminuem o risco de DCV. A obesidade é um problema grave de saúde pública em sociedades ricas, que acomete adultos e crianças (pacientes potenciais no futuro). Seu controle deve ser feito por meio de dieta adequada e atividade física regular. A depressão é um fator independente de risco cardiovascular para homens e estudos modernos avaliam o papel protetor de medicamentos antidepressivos e hábitos alimentares. O consumo diário de doses moderadas (três a quatro xícaras ao dia) de café torrado adequadamente (café funcional nutracêutico) pode ser benéfico na prevenção da depressão/DCV por conter, em quantidades superiores às de cafeína (1-2%), compostos quinídeos derivados dos ácidos clorogênicos (2-4%) com ação antioxidante, além de potente ação antagonista opióide (tipo naltrexona) e efeito inibidor da recaptação de adenosina (tipo dipiridamole).

No passado um grande número de cardiologistas julgava que o café possuía apenas cafeína, desconhecendo que a bebida contém também maiores quantidades de sais minerais (2-4%), ácidos clorogênicos e quinídeos (2-4%), niacina ou vitamina PP (1%) além da cafeína (1-2%) e centenas de óleos voláteis responsáveis pelo aroma e sabor da bebida, característicos de cada região produtora e dos blends dos fabricantes. Na atualidade evidências científicas permitem classificar o café como uma planta funcional nutracêutica E novos estudos estão em andamento para avaliar o possível benefício de seu consumo na prevenção da depressão, tabagismo, alcoolismo e mesmo infarto do miocárdio. Por esse motivo o médico deve mudar seu preconceito em relação ao café, o qual considera possuir apenas cafeína, mas reconhecer que talvez possa até ser recomendado a seus pacientes (além do consumo próprio) desde que em quantidades moderadas (3-4 xícaras diárias).

Medicamentos podem ser usados na prevenção secundária após o infarto do miocárdio, como o ácido acetilsalicílico (iniciar e manter em todo paciente com IAM), beta-bloqueadores por um mínimo de dois anos após o IAM e inibidores da ECA desempenham um papel importante na redução da mortalidade pós-infarto. Somam-se a estes fármacos o uso das estatinas ou dos fibratos para reduzirem os níveis elevados do colesterol lDL, além dos medicamentos utilizados para o controle da hipertensão arterial. Ensaios clínicos demonstraram que em pacientes de alto risco com níveis médios de colesterol em torno de 192 mg/dL, o uso de pravastatina reduz a mortalidade por problemas coronarianos e infarto do miocárdio não fatal.

O tratamento de níveis baixos de colesterol HDL ou elevações da lipoproteína é mais difícil, mas o uso oral de altas doses de niacina (3 g/dia) pode ser eficaz. Um estudo com pacientes após infarto do miocárdio com níveis relativamente baixos de colesterol LDL detectou um aumento do colesterol HDL com o uso de gemfibrozila (GENFIBROZILA, LOPID) na dose de 600 mg 2 x dia e um prolongamento do intervalo de risco de um novo infarto. O valor da redução de níveis elevados de triglicerídeos é menos definido mas desde que a hipertrigliceridemia esta comumente associada com outras anormalidades do metabolismo lipídico, o tratamento com derivados do ácido fíbrico como o bezafibrato (CEDUR), ciprofibrato (OROXADIN), clofibrato (CLARIPEX), etofibrato (TRICEROL), fenofibrato (LIPANON, LIPIDIL) ou genfibrozila (LOPID) para níveis acima de 400 mg/dL pode ser recomendado.

Considerando que a oxidação do colesterol LDL parece exercer um papel na aterogênese, a terapêutica antioxidante tem sido recomendada como uma medida profilática, mas diversos estudos clínicos controlados não evidenciaram um benefício da vitamina E. Outros agentes antioxidantes estão sendo avaliados para dectectar o possível benefício de agentes antioxidantes na prevenção de tratamento da aterogênese.

Níveis elevados de homocisteína plasmática estão associados com um maior risco de problemas cardiovasculares. Embora os níveis de homocisteína possam ser reduzidos com suplementação dietética de ácido fólico (1 mg por dia) em combinação com a vitamina B6 e a vitamina B12 , ainda não está claro se este tratamento reduz problemas clínicos em pacientes com doença arterial coronariana.

Outra medida preventiva é uso de ácido acetilsalicílico em homens acima de 50 anos na dose de 325 mg em dias alternados para redução da incidência de infarto do miocárdio.O uso deste fármaco na população em geral ou apenas naqueles de alto risco está pouco definido, bem como qual a dosagem ideal. Um esquema prudente seria administrar de 100 a 325 mg de ácido acetilsalicílico com múltiplos fatores de risco coronariano ou diabetes associada a partir da idade de 45 anos desde que não existam contra-indicações. O mesmo é válido para mulheres a partir dos 50 anos de idade. Um estudo clínico mostrou uma importante diminuição na mortalidade de pacientes pós-infarto com o uso de ácidos graxos ômega-3 na dose de 1 g/dia. O efeito da terapêutica de reposição hormonal na mulher pós-menopausa ainda está indefinido, diversos ensaios clínicos não evidenciaram benefício na redução da mortalidade ou prevenção de problemas cardíacos enquanto que outros estudos sugerem até um aumento de eventos coronarianos na terapêutica de reposição hormonal cabe ao clínico avaliar a relação risco/benefício para utilizar esta terapêutica.

O controle da pressão sanguínea arterial previne infarto do miocárdio em pacientes idosos e parece que o mesmo ocorre em pacientes jovens na prevenção de eventos coronarianos subseqüentes. O papel da prática de exercício por pelo menos 30 minutos pelo menos 3 vezes por semana diminui o risco de eventos coronarianos subseqüentes da mesma maneria que o estilo de vida saudável.

Os beta bloqueadores causam uma significativa redução na mortalidade na fase precoce do IAM e na sua evolução tardia, sendo que seu uso pelo período de até dois anos após o IAM causa diminuição da mortalidade por morte súbita.

Os IECA como o ramipril reduzem a mortalidade cardiovascular reinfartos não fatais e acidente vascular cerebral em 25% nos pacientes de alto risco, incluindo diabéticos com fatores de risco adicionais ou pacientes com doença aterosclerótica, coronariana, cerebral ou arterial periférica. Estes fármacos também são benéficos na prevenção secundária em pacientes com insuficiência cardíaca ou disfunção sistólica ventricular esquerda. Os IECA causam uma diminuição dos sintomas e do número de internações hospitalares, sendo o benefício maior nos pacientes com maior extensão de necrose e com comprometimento da função ventricular esquerda.

A diminuição da mortalidade por problemas coronarianos decorre de uma diminuição da prevalência dos fatores de risco, mas também reflete os efeitos do melhor tratamento médico e o papel de unidades coronarianas com controle de arritmias e insuficiência cardíaca, bem como uma melhor sobrevida após a revascularização coronariana em certos grupos de pacientes.

Após os 65 anos de idade a mulher passa a ter o dobro de possibilidades de evento cardiovascular em relação ao homem. O estrógeno confere proteção contra a doença cardiovascular na pré-menopausa e sem este hormônio a mulher fica desprotegida. Fatores genéticos e ambientais, como obesidade, fumo e vida sedentária tem importante efeito nos lipídios e na formação da placa aterosclerótica. O uso da terapia de reposição hormonal parece ter efeito benéfico protetor na mulher, com ou sem fator de risco para doença cardiovascular devido a uma melhora na função endotelial (ação vasodilatadora por aumento da oferta de óxido nítrico, melhora do perfil lipídico, aumentando o colesterol HDL e diminuindo o LDL e diminuindo a Lp(a), redução da viscosidade do sangue e do armazenamento de ferro pela regularidade menstrual e menor resistência à insulina por causa da menor deposição de gordura visceral.

Estudos mostram efeitos benéficos da reposição hormonal na prevenção primária da doença arterial coronariana (DAC) enquanto que a reposição secundária é um tema controverso. Um estudo (HERS) não mostrou benefícios da reposição hormonal em mulheres coronariopatas. Diversos fatores de risco devem ser controlados na mulher, como o tabagismo e diminuição de peso. O diabetes é um importante fator de risco para a DAC, onde as diabéticas tem o dobro de possibilidades em comparação com não-diabéticas. A obesidade tem sido associada na mulher a três outros fatores de risco importantes: a diabetes-melito não insulino-dependente, a hipercolesterolemia e a hipertensão arterial.

A presença da gordura abdominal localizada pode ser um determinante de risco cardiovascular mais importante que a própria obesidade. O tabagismo é outro fator importante de risco, onde as mulheres se comportam de forma semelhante aos homens. O tabagismo é responsável pelo aumento dos níveis de colesterol mais na mulher do que no homem. A hipertensão sistólica na mulher é importante indicativo para o óbito tanto em mulheres negras como em brancas enquanto que a hipertensão diastólica se relaciona com maior mortalidade em mulheres negras. O desenvolvimento de hipertensão na mulher está relacionado ao aumento de peso corporal, ao consumo de álcool, ao menor consumo de magnésio e de alimentos ricos em fibras. O colesterol é um dos mais importantes determinantes de risco para a doença cardiovascular. Nas mulheres acima de 55 anos, os níveis de colesterol estão elevados em 40 % delas e se constitui num importante fator de risco de DCV. Os triglicerídeos são importantes como fator de risco para as mulheres na faixa etária de 50 a 69 anos.

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